1. La ética de las intervenciones clínicas
Sin duda una de las situaciones
más desazonantes que ha de afrontar un médico en su ejercicio profesional es
aquella en la que se encuentra ante una paciente con una seria dolencia mental
que precisa una respuesta farmacológica y su deseo es quedarse embarazada o
bien ya está embarazada. Ante esto, es común que el médico sienta cómo se le
despiertan todo tipo de temores para los que casi nunca existe una respuesta
conclusiva.
Hablamos de conflictos éticos
cuando la realidad a la que nos enfrentamos plantea retos en los que no es
fácil definir de antemano lo que es correcto o incorrecto, lo que es bueno o
malo; donde caben dudas. Es aquí donde entra en juego el arte de la
deliberación, entendida como “el proceso de ponderación de los factores que
intervienen en un acto o situación concretos, a fin de buscar una solución
óptima o, cuando esto no es posible, la menos lesiva”1
2. Los
conflictos éticos relacionados con la indicación psicofarmacológica
Cuando se plantee la necesidad de
pautar un tratamiento psicofarmacológico a una mujer en edad fértil es preciso
informar de los riesgos conocidos que supondría ese tratamiento ante un posible
embarazo.
En el periodo previo de
planificación de un embarazo conviene iniciar un proceso de información
tranquilo, cercano y sincero que aclare los aspectos genéticos de la enfermedad
de la futura madre –si existiesen- y las alternativas terapéuticas disponibles
en el caso de que se produjese el embarazo.
Cuando el embarazo ya es conocido,
la indicación de un tratamiento psicofarmacológico ha de ser muy sopesada, pues
nos encontramos ante una situación de “doble paciente” (la embarazada y el
feto) y por lo tanto de dobles intereses y de doble deber2. En las primeras semanas de embarazo la
decisión habrá de balancearse teniendo en cuenta el posible riesgo de
malformaciones, por lo que lo más prudente será evitar hasta el límite de lo
posible del uso de fármacos, inclinándose –cuando existan– por alternativas
eficaces menor riesgo (ej: psicoterapéuticas).
El uso de psicofármacos durante el
embarazo conlleva riesgos para la madre y el feto, pero no usarlos también3.
El riesgo de una situación psicopatológica crítica en la madre podría ser
incluso más perjudicial para el embrión que el hipotético riesgo derivado de
algunos psicofármacos.
Los riesgos a tener en cuenta serían4:
riesgos para la madre (incluidos los derivados del no tratamiento); riesgo de
teratogeneidad; riesgo de complicaciones obstétricas; riesgos para el neonato;
riesgo de complicaciones de salud a largo plazo (en el neurodesarrollo u otros).
Por todo ello en esta fase de
indicación psicofarmacológica el proceso de información y debate con la
paciente es fundamental, abordando: el tipo de riesgo; su posible magnitud; la
probabilidad de que ocurra y la previsión temporal del riesgo.
En fases más avanzadas del
embarazo el potencial daño fetal de los psicofármacos disminuye
sustancialmente; entonces el balance riesgo–beneficio de la indicación se podrá
inclinar más del lado de la protección y cuidados a la situación psíquica de la
madre.
3. Los
conflictos éticos relacionados con la decisión de tratar con psicofármacos
Toda decisión que se tome sobre el
uso de psicofármacos en el embarazo ha de estar fundamentada en el balance
entre beneficios buscados y riesgos esperables (tanto para la madre como para
el feto); cada caso ha de ser valorado en su particularidad.
Una vez que esté clara su
necesidad, la indicación de tratamiento psicofarmacológico debe regirse por el
criterio de “elección razonable y razonada”.
Resumidas, algunas de las
recomendaciones de buena práctica clínica (no-maleficencia) en esta fase serían5:
1) Haber descartado alternativas
terapéuticas de menor riesgo. 2) Estudio detenido del caso y de las
alternativas farmacoterapéuticas. 3) Elección de medicamentos con bajo
potencial de toxicidad fetal. 4) Elección de medicamentos suficientemente
conocidos y estudiados. 5) Uso de la dosis mínima eficaz. 6) Preferencia por la
monoterapia frente a la politerapia. 7) En caso de variación de dosis o de
cambio de fármaco, usar estrategias de progresión lenta y paulatina. 8)
Advertir a la paciente de los riesgos tanto del abandono del tratamiento prescrito
como de la automedicación sin consejo médico. 9) Prevenir complicaciones
posibles en el periodo perinatal y de lactancia.
El debido respeto a los principios
de autonomía y beneficencia obliga a contar siempre con el consenso de la
paciente embarazada, tendiendo a un proceso deliberativo en el que estudien las
situaciones y problemas en su complejidad real, ponderando principios y valores
implicados así como circunstancias y consecuencias previsibles (proceso de
información y consentimiento que ha de quedar suficiente y explícitamente
documentado en la historia clínica).
Aunque el hecho de sufrir una
enfermedad mental no convierte necesariamente a la paciente en incapaz para
decidir, en aquellos casos en que existiese duda razonable respecto a la
capacidad de la paciente para tomar decisiones sobre los cuidados de salud (el
tratamiento psicofarmacológico, en este caso) conviene tener presentes los
criterios básicos de valoración de capacidad6:
1) Comprensión de la información
clínica que se aporta; lo que requiere un suficiente nivel cognitivo (memoria,
atención,...). 2) Apreciación del significado que tiene la información que se
trasmite (situación de enfermedad, tratamiento, riesgos de aceptar o de no
aceptar la propuesta que se le hace). 3) Manejo racional de la información,
utilizando procesos lógicos para comparar beneficios o riesgos, sopesándolos y
considerándolos para llegar a una decisión. 4)
Capacidad de comunicar y mantener una elección de modo estable.
4. Los
conflictos éticos relacionados con las buenas prácticas clínicas
El primer deber ético de un
profesional es realizar una buena práctica clínica. La mujer embarazada que por
sufrir un trastorno psíquico precise necesariamente un abordaje
psicofarmacológico requiere una atención especial del profesional, un
seguimiento clínico cercano y muy atento a las variaciones psicopatológicas y
las variaciones de su estado físico. Esto requiere del profesional tener
criterios bien fundamentados de su práctica profesional y prescriptora y una actitud abierta a la
comunicación y coordinación con los profesionales de otras especialidades que
atienden el caso.
Una de las incidencias más temidas
es aquella en que la situación crítica de salud hace necesario sopesar la
decisión de interrupción del embarazo como salida a una situación de alto
riesgo. Todas las medidas precautorias para evitar llegar a una decisión tan
dolorosa siempre serán pocas.
Bibliografía:
1-Gracia D, Júdez J. Ética en la práctica clínica. Madrid:
Triacastela, 2004.
2-Ward RK, Zamorski MA. Benefits and risks of
psychiatric medications during pregnancy. American Family Physician. 2002;
66,4: 629-636.
3-Teijeiro R; Van Spijk M. Psicofármacos durante el
embarazo: cuándo y cómo deben usarse. INTERPSIQUIS. -1; (2008). En: http://www.psiquiatria.com/articulos/psiq_de_enlace/34451/
4-Galbally M, Snellen M, Lewis
A. Psychopharmacology and Pregnancy.
Treatment Efficacy, Risks, and Guidelines. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg,
2014.
5-Altshuler L, Cohen L, Szuba MP y cols. Pharmacologic management of psychiatric
illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am J
Psychiatry. 1996; 153,5: 592-606.
6-Appelbaum
PS, Grisso T. Assessing patients'
capacities to consent to treatment. N
Engl J Med. 1988; 319: 1635-1638.
Fernando
Santander Cartagena. Psiquiatra. Magíster en Bioética. Hospital de Día de
Psiquiatría. Red de Salud Mental de Álava. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.
No hay comentarios:
Publicar un comentario