TERATOGENIA Y ANTIPSICÓTICOS

El uso de cualquier medicación durante el embarazo es un asunto espinoso y problemático; en general, y salvo excepciones en las que la teratogenicidad está bien establecida (como en el caso de la talidomida o el valproato), los datos disponibles sobre la seguridad de los medicamentos durante el embarazo son o bien escasos, o bien contradictorios, lo que no ayuda a despejar incertidumbres y a tomar decisiones clínicas. La información, más allá de la resultante de los estudios preclínicos en animales, procede de la experiencia clínica y de los registros de teratogenicidad disponibles (como el National Pregnancy Registry for Atypical Antipsychotics en EEUU o el National Register of Antipsychotic Medication in Pregnancy en Australia) pero la experiencia clínica y los registros no siempre van de la mano. De hecho, como sucede con los fármacos antipsicóticos, la mayor y más dilatada experiencia la tenemos con los antipsicóticos clásicos, pero los registros más exhaustivos corresponden a los antipsicóticos de segunda generación (que en algunos casos ya están acumulando más de dos décadas de uso y experiencia clínica).

Varias clasificaciones evalúan el riesgo teratogénico de los fármacos, incluyendo la FDA, el Australian Drug Evaluation Committee, y el Swedish Catalog of Approved Drugs. La literatura publicada hasta 2016 y procedente de revisiones sistemáticas y estudios originales incluye datos disponibles de unas 4000 mujeres expuestas a distintos antipsicóticos durante el embarazo¹.  Un reciente estudio americano publicado en JAMA Psychiatry sobre malformaciones congénitas entre más de 9000 mujeres expuestas a antipsicóticos de segunda generación y 700 a antipsicóticos clásicos²  ha ampliado de forma sustancial la información disponible. El estudio concluye que el uso de antipsicóticos durante el primer trimestre del embarazo no se correlaciona con un incremento significativo en el riesgo de malformaciones congénitas en general, y cardiovasculares en particular, con la excepción de la exposición a risperidona, en cuyo caso sí se encuentra un pequeño incremento en el riesgo de malformaciones, aunque los autores consideran que este dato, aunque deba tomarse en consideración, requiere de estudios adicionales para confirmarse.  

Hay que tener en cuenta también  que un porcentaje importante de los embarazos no es planificado, y quizás en el caso de las mujeres con problemas de salud mental grave este caso sea aún más frecuente, por lo que la exposición fetal a la medicación psiquiátrica durante el primer trimestre del embarazo puede esperarse que sea elevada. Por otro lado, en el caso de los trastornos psicóticos, la politerapia es casi la norma más que la excepción, lo que incrementa la exposición a múltiples fármacos y a un mayor potencial teratógeno.

En cualquier caso la relación causa/efecto no es fácil de establecer; correlación, como muchas veces se nos olvida, no significa forzosamente causalidad;  las mujeres que toman medicación antipsicótica durante el embarazo también con más frecuencia sufren otras condiciones que pueden tener consecuencias negativas para el desarrollo fetal, incluyendo sobrepeso, diabetes, hipertensión, consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias^{3, 4, 5}. Los escasos estudios que comparan a mujeres expuestas a medicación antipsicótica con mujeres con trastornos psiquiátricos pero sin exposición a la medicación⁶ encuentran pocas evidencias entre el uso de antipsicóticos y resultados fetales o maternos adversos.

Todos los antipsicóticos atraviesan la barrera placentaria, en una proporción mayor o menor. La olanzapina es el antipsicótico que atraviesa la barrera placentaria en mayor medida, seguida por el haloperidol y la risperidona. La quetiapina es el antipsicótico con menor proporción de paso placentario^7.  En todo caso la diferencia de riesgo fetal entre la medicación antipsicótica clásica y los fármacos de segunda generación o atípicos, o entre los distintos antipsicóticos, no parece relevante. La disponibilidad de datos es mayor para olanzapina y quetiapina, seguida de risperidona y haloperidol, con menor información referente a clozapina y aripiprazol. Gentile⁸, en una revisión sistemática acerca del uso de antipsicóticos en el embarazo concluye que con la información disponible no es posible alcanzar conclusiones definitivas acerca de los riesgos teratógenos de estos fármacos, tanto los de primera como los de segunda generación o atípicos.

En resumen, el conocimiento disponible acerca de los efectos de los fármacos antipsicóticos y su potencial teratógeno es limitado, por lo que resulta difícil establecer un criterio general para su uso, máxime si se tiene en cuenta que las conclusiones y las recomendaciones derivadas de los estudios disponibles no siempre son coincidentes. Esto obliga a sopesar las ventajas e inconvenientes de estos fármacos en condiciones de incertidumbre, incluyendo los riesgos que conllevaría la interrupción del tratamiento, y de hacerlo con un contexto de información clara y decisiones compartidas para la paciente.

Una vez que se tienen en cuenta los factores de confusión y sesgo, hay poca evidencia de un riesgo significativo para la madre y el feto resultante de la exposición a antipsicóticos durante el embarazo. Se ha detectado un posible incremento en el riesgo de malformaciones tras exposición a risperidona, aunque es un dato que precisaría de mayor estudio y confirmación.

En general, si la paciente se queda embarazada tomando un antipsicótico y se encuentra estable embarazada, no se recomienda cambiar de medicación, siempre que la misma muestre una buena eficacia y tolerancia, ya que los riesgos de una recaída probablemente superan a los posibles riesgos del tratamiento, al margen de que el feto quedaría expuesto a dos antipsicóticos. Así que lo más indicado es mantener la medicación que mejor haya funcionado, siempre considerando junto con la paciente los potenciales riesgos y beneficios.

Bibliografía

1.-McAllister-Williams RH, Baldwin DS, Cantwell R, Easter A, Gilvarry E, Glover V et al. British Association for Psychopharmacology consensus guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and postpartum Journal of Psychopharmacology. 2017: 519-552 Abstract

2.-Huybrechts KF, Hernandez-Diaz S, Patorno E. Antipsychotic use in pregnancy and the risk for congenital malformations. JAMA Psychiatry. 2016;73: 938–946. Texto completo

3.-National Institute for Health and Care Excellence (2015a) Antenatal and postnatal mental health: Clinical management and service guidance. NICE Guidelines CG192. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/CG192 Google Scholar

4.-Petersen I, McCrea RL, Sammon CJ, et al. Risks and benefits of psychotropic medication in pregnancy: Cohort studies based on UK electronic primary care health records. Health Technol Assess. 2016;20: 1–176. Texto Completo.

5.-Vigod SN, Gomes T, Wilton AS. Antipsychotic drug use in pregnancy: High dimensional, propensity matched, population based cohort study. Brit Med J. 2015;350:h2298. Texto Completo

6.-Lin HC, Chen IJ, Chen YH, Lee HC, Wu FJ. Maternal schizophrenia and pregnancy outcome: Does the use of antipsychotics make a difference? Schizophr Res. 2010;116: 55-60. Texto Completo

7.-Newport DJ, Calamaras MR, DeVane CL Donovan J, Beach AJ, Winn et al. Atypical antipsychotic administration during late pregnancy: placental passage and obstetrical outcomes. Am J Psychiatry 2007;164: 1214-1220. Texto Completo

8.-Gentile S. Antipsychotic therapy during early and late pregnancy. A systematic review. Schizophr Bull. 2010;36: 518-44. Texto Completo

José Juan Uriarte Uriarte. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia.