El
uso de cualquier medicación durante el embarazo es un asunto espinoso y
problemático; en general, y salvo excepciones en las que la teratogenicidad
está bien establecida (como en el caso de la talidomida o el valproato), los
datos disponibles sobre la seguridad de los medicamentos durante el embarazo son
o bien escasos, o bien contradictorios, lo que no ayuda a despejar
incertidumbres y a tomar decisiones clínicas. La información, más allá de la
resultante de los estudios preclínicos en animales, procede de la experiencia
clínica y de los registros de teratogenicidad disponibles (como el National Pregnancy Registry for Atypical
Antipsychotics en EEUU o el National Register of Antipsychotic Medication in
Pregnancy en Australia) pero
la experiencia clínica y los registros no siempre van de la mano. De hecho,
como sucede con los fármacos antipsicóticos, la mayor y más dilatada
experiencia la tenemos con los antipsicóticos clásicos, pero los registros más
exhaustivos corresponden a los antipsicóticos de segunda generación (que en
algunos casos ya están acumulando más de dos décadas de uso y experiencia
clínica).
Varias
clasificaciones evalúan el riesgo teratogénico de los fármacos, incluyendo la FDA,
el Australian Drug Evaluation Committee, y el Swedish Catalog of Approved Drugs. La literatura publicada hasta 2016 y procedente de
revisiones sistemáticas y estudios originales incluye datos disponibles de unas
4000 mujeres expuestas a distintos antipsicóticos durante el embarazo1.
Un reciente estudio americano publicado en JAMA
Psychiatry sobre
malformaciones congénitas entre más de 9000 mujeres expuestas a antipsicóticos
de segunda generación y 700 a antipsicóticos clásicos2 ha ampliado de forma sustancial la información
disponible. El estudio concluye que el uso de antipsicóticos durante el primer trimestre
del embarazo no se correlaciona con un incremento significativo en el riesgo de
malformaciones congénitas en general, y cardiovasculares en particular, con la
excepción de la exposición a risperidona, en cuyo caso sí se encuentra un
pequeño incremento en el riesgo de malformaciones, aunque los autores
consideran que este dato, aunque deba tomarse en consideración, requiere de
estudios adicionales para confirmarse.
Hay
que tener en cuenta también que un porcentaje importante de los embarazos
no es planificado, y quizás en el caso de las mujeres con problemas de salud
mental grave este caso sea aún más frecuente, por lo que la exposición fetal a
la medicación psiquiátrica durante el primer trimestre del embarazo puede
esperarse que sea elevada. Por otro lado, en el caso de los trastornos
psicóticos, la politerapia es casi la norma más que la excepción, lo que
incrementa la exposición a múltiples fármacos y a un mayor potencial
teratógeno.
En
cualquier caso la relación causa/efecto no es fácil de establecer; correlación, como muchas veces se nos olvida, no
significa forzosamente causalidad; las mujeres que toman medicación antipsicótica
durante el embarazo también con más frecuencia sufren otras condiciones que
pueden tener consecuencias negativas para el desarrollo fetal, incluyendo
sobrepeso, diabetes, hipertensión, consumo de alcohol, tabaco y otras
sustancias3, 4, 5. Los escasos estudios que comparan a mujeres
expuestas a medicación antipsicótica con mujeres con trastornos psiquiátricos
pero sin exposición a la medicación6 encuentran pocas evidencias
entre el uso de antipsicóticos y resultados fetales o maternos adversos.
Todos
los antipsicóticos atraviesan la barrera placentaria, en una proporción mayor o
menor. La olanzapina es el antipsicótico que atraviesa la barrera placentaria
en mayor medida, seguida por el haloperidol y la risperidona. La quetiapina es
el antipsicótico con menor proporción de paso placentario7. En todo caso la diferencia de riesgo fetal
entre la medicación antipsicótica clásica y los fármacos de segunda generación
o atípicos, o entre los distintos antipsicóticos, no parece relevante. La
disponibilidad de datos es mayor para olanzapina y quetiapina, seguida de
risperidona y haloperidol, con menor información referente a clozapina y
aripiprazol. Gentile8, en una revisión sistemática
acerca del uso de antipsicóticos en el embarazo concluye que con la información disponible no es
posible alcanzar conclusiones definitivas acerca de los riesgos teratógenos de
estos fármacos, tanto los de primera como los de segunda generación o atípicos.
En
resumen, el conocimiento disponible acerca de los efectos de los fármacos
antipsicóticos y su potencial teratógeno es limitado, por lo que resulta
difícil establecer un criterio general para su uso, máxime si se tiene en cuenta
que las conclusiones y las recomendaciones derivadas de los estudios disponibles
no siempre son coincidentes. Esto obliga a sopesar las ventajas e
inconvenientes de estos fármacos en condiciones de incertidumbre, incluyendo
los riesgos que conllevaría la interrupción del tratamiento, y de hacerlo con
un contexto de información clara y decisiones compartidas para la paciente.
Una
vez que se tienen en cuenta los factores de confusión y sesgo, hay poca
evidencia de un riesgo significativo para la madre y el feto resultante de la
exposición a antipsicóticos durante el embarazo. Se ha detectado un posible
incremento en el riesgo de malformaciones tras exposición a risperidona, aunque
es un dato que precisaría de mayor estudio y confirmación.
En
general, si la paciente se queda embarazada tomando un antipsicótico y se
encuentra estable embarazada, no se recomienda cambiar de medicación, siempre
que la misma muestre una buena eficacia y tolerancia, ya que los riesgos de una
recaída probablemente superan a los posibles riesgos del tratamiento, al margen
de que el feto quedaría expuesto a dos antipsicóticos. Así que lo más indicado
es mantener la medicación que mejor haya funcionado, siempre considerando junto
con la paciente los potenciales riesgos y beneficios.
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José Juan Uriarte Uriarte. Psiquiatra. Red de Salud Mental
de Bizkaia.
