Los riesgos “absolutos” de malformaciones
mayores con el uso de benzodiacepinas (BZDs) durante el primer trimestre no
parecen resultar clínicamente
relevantes1,2,3. Por ejemplo, aunque el riesgo “relativo” de hendidura
palatina parece multiplicarse entre 4-6 veces respecto a los recién nacidos de madres que no han
consumido BZDs4, el riesgo “absoluto” se sitúa actualmente en 1/1.000 gestantes
expuestas5. Sin
embargo, para algunos autores es recomendable evitar el tratamiento continuado
con alprazolam, tanto por el mayor riesgo relativo de defectos septales6,
como por la mayor frecuencia de síndromes de abstinencia perinatales7.
Asimismo, debido a
la farmacocinética de
las BZDs, hay algunas se
acumulan más
que otras en el feto8, siendo más elevado el cociente materno-fetal de las
concentraciones plasmáticas de diazepam que el de lorazepam y la transferencia
placentaria de este último es menor a la que presenta el resto de las BZDs. Ello, unido al
hecho de que el metabolismo del lorazepam apenas tiene paso hepático, refuerza a este fármaco como una de las BZDs de primera
elección durante la gestación, ya que el metabolismo hepático se altera durante
el embarazo. Aunque el
uso de este fármaco
ha sido asociado en algunos trabajos
con malformaciones específicas, como la atresia anal9, parece que el riesgo absoluto se sitúa en el 0,2% de los recién nacidos expuestos2,4.
Otras referencias8,10 abogan por el uso
de clonazepam como la BZD de elección en la gestación, de tener que usarse
alguna, ya que parece mostrar un riesgo teratogénico mínimo. Sin embargo, su uso en los trastornos de
ansiedad no está
autorizado en la ficha técnica del producto, lo que condicionaría cumplir los requisitos
del Real Decreto 1015/2009, por el que se regula la disponibilidad de
medicamentos en situaciones especiales11.
Finalmente, debe señalarse que hay BZDs cuyo uso no sería
aconsejable en la gestación, debido a que el riesgo de uso puede superar claramente el
beneficio, lo que ha motivado que recibieran hasta ahora la categoría “X” en la ya
antigua clasificación americana de la FDA, derogada en 2015. De los que están comercializados en
España, es recomendable evitar flurazepam, quazepam y triazolam, que son hipnóticos12.
En relación a otros aspectos que no sean las
malformaciones fetales, se ha descrito una mayor asociación entre el uso de
BDZs y parto por cesárea, bajo peso al nacer e incremento del uso de soporte
ventilatorio para el recién nacido13. En todo caso, el uso de dosis
altas (estimadas en más de 30 mg/d de diazepam o equivalentes)4,14
de cualquier BDZ, especialmente si las mismas son de vida media larga, parece
ser un factor de riesgo para el desarrollo de síndromes perinatales en el recién
nacido14,15, aunque ya hemos señalado que los mismos también han
sido relacionados con BDZs de vida media corta, como el alprazolam7.
De estos cuadros, los más relevantes son el “Síndrome del lactante hipotónico” - cuyos
síntomas más comunes son hipotermia, sopor, respiración apnéica, succión débil,
baja puntuación en el Apgar y dificultades para la alimentación – y el “Síndrome
de abstinencia neonatal”, que cursa habitualmente con hipertonía,
hiperreflexia, inquietud, irritabilidad, convulsiones, insomnio, temblor,
llanto incontrolable, bradicardia, distensión abdominal y cianosis.
A continuación, intentaremos sintetizar lo que, a nuestro juicio,
sería
el uso menos problemático de las BZDs durante el embarazo y la lactancia,
modificando el esquema propuesto por Raphael
et al16.
A-Recomendaciones
comunes a los 3 trimestres:
-Si la paciente ya las
está tomando y se decide suspenderlas, hacerlo de
manera paulatina.
-Procurar evitar
flurazepam, quazepam y triazolam.
-Procurar no usar
dosis altas (más de 30 mg/día de diazepam o equivalentes).
-Buscar siempre la mínima dosis eficaz y repartir las tomas, para minimizar el impacto sobre el feto.
-Valorar que la ficha técnica del clonazepam no
autoriza su uso en España para los trastornos de ansiedad, por lo que, en caso
de usarse este fármaco, debe seguirse la normativa al respecto, lo que quizás
genere más angustia en la paciente.
B-Recomendaciones
para el primer trimestre:
-No usarlas si es
posible, se tiene otra opción disponible que vaya
a cumplirse y la misma se considere eficaz, reevaluando esta variable de manera
continua.
-Plantear
su uso si falla la alternativa anterior y no hay otra opción farmacológica mejor.
-La mayor parte de los
datos actuales se decantarían preferentemente
por lorazepam o clonazepam, antes que otras.
C-Recomendaciones
para el segundo trimestre:
-Pueden usarse si son
necesarias.
-La mayor parte de los
datos actuales se decantarían preferentemente
por lorazepam o clonazepam, antes que otras.
D-Recomendaciones
para el tercer trimestre:
-Pueden usarse si son
necesarias, procurando retirarlas 2 semanas antes de la fecha prevista de
parto, con objeto de disminuir el riesgo de sd. de abstinencia neonatal.
-Los datos actuales se
decantarían preferentemente por lorazepam,
especialmente si se continúan administrando BZDs hasta el parto.
Conclusiones:
Resulta recomendable evitar las BZDs durante el
primer trimestre, especialmente en las semanas 3ª a 11ª, por el mayor riesgo de
teratogenicidad, aunque la
posibilidad de efectos adversos persiste a lo largo de toda la gestación. Y,
evidentemente, no deberían usarse si se dispone de otra opción eficaz que vaya a
cumplirse (por ejemplo, la psicoterapia) y resulte
eficaz, pero hay que reevaluar esto de manera continua. Sin embargo, creemos
que debemos usarlas si, estando indicadas, no existe la posibilidad de usar una
alternativa que resulte eficaz y no haya otra opción farmacológica mejor, la cual también tendrá ventajas e inconvenientes,
riesgos y beneficios.
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Dr. Luis Pacheco Yáñez. Psiquiatra. Jefe de Servicio de la Comarca Bilbao. Red de Salud Mental de Bizkaia.
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