Comentamos un trabajo que a su vez revisa
los principales estudios sobre la cuestión1. El autor es
Chittaranjan Andrade, un psiquiatra de origen indio que 2001 obtuvo el premio
IgNoble de Salud Pública por un trabajo sobre la rinotiloexomanía2 y
que en la actualidad publica en el Journal of Clinical Psychiatry una
columna mensual sobre Psicofarmacología Clínica y Práctica francamente
recomendable y que viene a sugerir que es cierto que los galardones IgNoble los
reciben trabajos que después de una primera impresión desfavorable o jocosa
llaman a la reflexión y se deben por ello a autores profundos y juiciosos.
Chittaranjan Andrade
Andrade revisa la bibliografía sobre la
cuestión, en la que destaca un estudio amplio, publicado este mismo mes, de
Huybrechts y colaboradores3 (Andrade comenta la versión
publicada como preprint). Los autores recogieron datos estadounidenses del
periodo 2000-2013. En estos años, 2072 mujeres recogieron una prescripción de
metilfenidato y 5571 hicieron lo propio con anfetaminas, con grupo control de
cerca de 1.800.000 mujeres sin exposición a estos productos. Tanto el
metilfenidato como las anfetaminas se asociaron a un aumento de las
malformaciones, y en el caso del metilfenidato se observó específicamente un
incremento de las malformaciones cardiovasculares. Sin embargo, una vez que los
autores ajustaron su análisis a una serie de factores y variables
potencialmente confusionantes, estos hallazgos perdieron significación
estadística. Además replicaron su estudio utilizando datos procedentes de los
cinco países escandinavos que abarcaban distintos periodos entre 1996 y 2013,
con un total de 1402 mujeres expuestas a metilfenidato y solo 99 a anfetaminas.
En términos de malformaciones globales no observaron asociación con la
exposición embrionaria a metilfenidato, pero centrando su análisis en las
malformaciones cardiovasculares apreciaron una asociación que no se
mantuvo en el análisis ajustado a variables confusionantes. Al combinar los
datos norteamericanos y de los países nórdicos no apreciaron asociación entre
la exposición a metilfenidato y la aparición de malformaciones mayores, pero sí
observaron una asociación en el límite de la significación estadística en el
análisis particular de las malformaciones cardiovasculares, con la peculiaridad
de que este resultado se mantenía cuando se ajustaron las variables
potencialmente confusionantes.
Metilfenidato
El análisis de Andrade incluye también un
estudio de Pottergård y colabores4 sobre mujeres que tomaron
metilfenidato a partir de un registro danés, con datos que en gran medida
tuvieron que estar incluidos en el estudio previamente comentado. Los autores
controlaron variables como edad materna, consumo de alcohol, IMC, historia académica,
año en que tuvo lugar el embarazo y uso concomitante de otros fármacos
(antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos y AINEs). No se apreció que la
exposición a metilfenidato en fase embrionaria se asociara a malformaciones
mayores o a anomalías cardiovasculares.
Otro trabajo5 analizó
datos correspondientes al periodo 1996-2013 procedentes de cinco países, con
382 embarazos con exposición a metilfenidato, sin apreciar malformaciones
asociadas al uso del fármaco en fase embrionaria. Asimismo, en otro estudio,
con datos de Suecia6, sobre 208 embarazos con exposición a
metilfenidato, se identificaron cinco casos de malformaciones, todas ellas
cardiovasculares, pero sin significación estadística.
Para terminar, Andrade recoge los
resultados de dos pequeños estudios sobre otros resultados adversos. En uno de
ellos se encontró una tasa de aborto espontáneo significativamente superior
tras exposición a metilfenidato5, mientras que en otro se apreció un
mayor riesgo de trastornos por hipertensión en el embarazo con el uso de
psicoestimulantes7.
En conjunto, Andrade concluye que la
exposición en el primer trimestre a estos fármacos se asocia a un mayor riesgo
de malformaciones congénitas mayores, si bien tal exposición es solo un
marcador de mayor riesgo y no un determinante, ya que la asociación no se
mantiene cuando el análisis incluye factores potencialmente confusionantes. Por
otra parte, aunque la exposición a anfetaminas no se traduce en un mayor riesgo
de malformaciones cardiovasculares, el uso de metilfenidato sí puede
incrementar levemente el riesgo. Por último, como demuestran los dos últimos
trabajos referidos, también puede haber complicaciones más allá de la aparición
de malformaciones. Andrade aclara que la
naturaleza observacional de los estudios introduce la posibilidad de que existan
variables confusionantes subyacentes a pesar de los esfuerzos realizados por
descartarlas en los trabajos comentados. Los estudios observacionales, señala,
no pueden establecer que la exposición a un agente es la causante de un
determinado resultado.
Por otra parte, a partir de la tasa de
malformación cardiovascular más desfavorable a metilfenidato, Andrade calcula
que el número necesario para causar el resultado favorable es alto: habría que
tratar 278 mujeres con metilfenidato para que hubiera un caso de malformación,
por lo que concluye nuestro autor que la significación clínica del hallazgo es
pequeña. Además, cuestiona incluso la significación estadística de este dato.
Como
resumen, Andrade concluye que no existen pruebas de que la exposición en el
primer trimestre a metilfenidato o anfetaminas se traduzca en un mayor riesgo
de malformaciones generales o cardiovasculares. Recuerda, no obstante, que la
ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia, por lo que plantea que en
las mujeres tratadas con psicoestimulantes que tengan un embarazo es necesario
considerar con prudencia y de forma individualizada las ventajas e
inconvenientes de mantener el tratamiento.
Bibliografía
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of Major Congenital Malformations Associated With the Use of Methylphenidate
or Amphetamines in Pregnancy. J Clin Psychiatry 2018; 79. pii: 18f12108. doi:
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2.- Andrade C, Srihari BS.
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Safety Study Consortium. JAMA Psychiatry 2018; 75: 167-175. doi:
10.1001/jamapsychiatry.2017.3644 [Abstract].
4.- Pottegård A,
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completo].
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Shechtman S, Arnon J, Wajnberg R, Borisch C, Beck E, et al. Methylphenidate
in Pregnancy: A Multicenter, Prospective, Comparative, Observational Study. J
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6.- Källén B, Borg N, Reis
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(Basel) 2013; 6: 1221-86. doi: 10.3390/ph6101221 [Texto completo].
7.- Newport DJ,
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Psychostimulant and Antidepressant Exposure and Risk of Hypertensive Disorders
of Pregnancy. J Clin Psychiatry 2016; 77: 1538-1545. doi: 10.4088/JCP.15m10506 [Abstract].
Juan Medrano Albéniz. Psiquiatra. Red de Salud
Mental de Bizkaia.
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