La frecuencia de los Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal parece más alta de lo que se consideraba.

A principios de diciembre¹ resumimos en una entrada las consecuencias del uso de alcohol durante el embarazo y la lactancia. Hablábamos entonces del Síndrome Alcohólico Fetal, descrito por Jones y Smith en 1973, caracterizado principalmente por la combinación de una deficiencia en el crecimiento pre y/o postnatal, una agrupación de malformaciones faciales, y anomalías en SNC. Este cuadro asocia con frecuencia otras malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas y trastornos que afectan al área sensorial, al lenguaje, la conducta, el desarrollo y las capacidades cognitivas. Teniendo esto en cuenta, el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias de EEUU desarrolló en 1994 el concepto de Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal (TEAF) – Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) -, que engloba:

1.   los casos completos (FAS)

2.   los casos parciales de (pFAS),

3. los trastornos congénitos relacionados con el alcohol –Alcohol-Related Birth Defects (ARBD)– y

4.  los trastornos del neurodesarrollo relacionados con el alcohol –Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorders (ARND).

El patrón y severidad de las alteraciones dependerán de múltiples factores, entre ellos la cantidad, frecuencia y momento del alcohol consumido, y el estado metabólico y nutricional de la madre. La heterogeneidad en la presentación dificulta el diagnóstico afecta:

-          Desde la clínica, sobre la prevención y tratamientos para disminuir las secuelas.

-          Desde la perspectiva de salud pública, generando estimaciones incorrectas de incidencia y prevalencia y por tanto financiación inadecuada.

-          Desde la investigación, la clasificación incorrecta limita los contrastes significativos entre diferentes cuadros clínicos. 

Con intención de homogeneizar los criterios, el IOM desarrolló unas guías diagnósticas, que han sido recomendadas por la mayoría de los autores². Otras guía de extendido uso es la desarrollada por Susan J. Astley³, de la Universidad del estado americano de Washington, en Seattle. Las herramientas diagnósticas, que incluyen software de análisis facial, son descritas extensamente en la Red para la Prevención y el Diagnóstico de TEAF⁴. Para una lectura de las dificultades para converger los distintos Sistemas Diagnósticos se sugiere la lectura de Coles y cols.⁵

El grupo de Svetlana Popova estudió en 2017⁶ la prevalencia global de SAF en el mundo. Sólo del SAF, no del TEAF. De los casos más graves. Que se estiman alrededor del 10% de los totales de TEAF. Estimaron una prevalencia global de SAF del 14,6 por cada 10000 personas, una cifra anual de recién nacidos afectados de SAF en el mundo de 119000, considerando que aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas consumían alcohol durante el embarazo y que 1 de cada 67 de ellas daría a luz a un recién nacido con SAF. Destacaba la variabilidad geográfica de estas cifras: en Europa una cuarta parte de las mujeres consume alcohol durante el embarazo y la prevalencia de SAF es 2,6 veces la prevalencia global. También poblaciones específicas: indígenas, orfanatos, etc… verían muy aumentada esta prevalencia. Alertaban de que además se espera un aumento de estas cifras paralelo al aumento del número de mujeres consumidoras de alcohol y de la alta proporción de embarazos no deseados. Estos resultados orientan a que la prevalencia habitualmente estimada de TEAF,  alrededor del 1%, subestima el número real de casos, al no haber utilizado la mayoría de los estudios una búsqueda activa de los casos, sino una vigilancia pasiva o estudios de casos clínicos.

Prevalencia Global  de consumo de alcohol (cualquier cantidad) por mujeres embarazadas, año 2012. Fuente: The Lancet. Acceso libre.

Prevalencia Global (sobre 10000 personas) de SAF en la población general en el año 2012. Fuente: The Lancet. Acceso Libre.

En el reciente artículo publicado en JAMA⁷ que motiva la redacción de esta entrada, May y cols, exponen los resultados de un estudio en cuatro regiones distintas de EEUU: Montañas Rocosas, el Medio Oeste, el Sudeste, y una ciudad de la zona Pacífico Soduoeste. En cada región reclutaron estudiantes de primer grado a lo largo de dos años académicos, de colegios públicos y privados obteniendo 8 muestras independientes. Estudian cuatro dominios, teniendo en cuenta, con pequeñas modificaciones, las Guías del IOM²: Crecimiento, Dismorfias, Neurodesarrollo y Exposición prenatal, a través de entrevistas a las madres. Sus conclusiones son que una aproximación conservadora sitúa la prevalencia de los casos entre el 1% y el 5%, y una aproximación menos conservadora, entre el 3 y el 10% de los casos. El rango es muy amplio. Y los resultados no son fácilmente generalizables. Pero los métodos son más cuidadosos que investigaciones previas. Y lo que evidencian es que el TEAF no es un cuadro clínico poco frecuente, sino que probablemente muchos de los casos no son diagnosticados, por varios factores: exposición prenatal al alcohol desconocida o no confirmada, criterios diagnósticos superpuestos con otros trastornos del desarrollo y altas cifras de comorbilidad. Teniendo en cuanta la teórica capacidad de prevención que tendrían estos casos y las consecuencias que tiene para la salud de las personas afectas, que a lo largo de su vida necesitarán diversos apoyos por trastornos mentales, dificultades académicas y legales, etc., debería ser considerado un importante problema de Salud Pública.

Así, a la vista de estos resultados, el  grupo de Popova⁸ sugiere algunas medidas:

-       Prestar especial atención a mujeres jóvenes con atracones de alcohol, que puede conducir a sexo sin protección y embarazos no deseados

-  Realizar screenings rutinarios a mujeres en edad fértil desde los dispositivos de atención primaria y ginecología ya que el consumo previo al embarazo también resulta nocivo.

-   En quienes no se ha conocido con anterioridad el uso de alcohol, identificarlo desde el inicio del embarazo, ya que reducirá los efectos en el feto.

-      Prestar atención a familias con casos de de TEAF ya que en un asunto intergeneracional que tiende a repetirse.

-    Por último, reafirmarse en que NO HAY CANTIDAD, MOMENTO, O TIPO DE ALCOHOL SEGURO DURANTE EL EMBARAZO O CUANDO SE ESTÁ PLANIFICANDO.

Bibliografía

1.   Uso de alcohol durante el embarazo y la lactancia. Consecuencias y Tratamientos Farmacológicos.

2.   Updated Clinical Guidelines for Diagnosing Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Hoyme HE, Kalberg WO, Elliott AJ, Blankenship J, Buckley D y cols. Pediatrics. 2016 Aug;138(2). Texto completo

3.   Validation of the fetal alcohol spectrum disorder (FASD) 4-Digit Diagnostic Code. Astley SJ. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2013;20(3):e416-67. Abstract.

4.   FAS DPN website.

5.   A Comparison Among 5 Methods for the Clinical Diagnosis of Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Coles CD, Gailey AR, Mulle JG, Kable JA, Lynch ME, Jones KL. Alcohol Clin Exp Res. 2016 May;40(5):1000-9. Abstract

6.   Estimation of national, regional, and global prevalence of alcohol use during pregnancy and fetal alcohol syndrome: a systematic review and meta-analysis. Popova S, Lange S, Probst C, Gmel G, Rehm J. Lancet Glob Health. 2017 Mar;5(3):e290-e299. Texto completo.

7.   Prevalence of Fetal Alcohol Spectrum Disorders in 4 US Communities. May PA, Chambers CD, Kalberg WO, Zellner J, Feldman H, Buckley D y cols. JAMA. 2018 Feb 6;319(5):474-482. Abstract

8.   Implications of Higher Than Expected Prevalence of Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Lange S, Rehm J, Popova S. JAMA. 2018 Feb 6;319(5):448-449. Abstract

Rodrigo Oraa Gil. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia.

USO DE FÁRMACOS PARA EL BENEFICIO DE LA PRODUCCIÓN DE LECHE MATERNA

Introducimos en este blog, de una forma un tanto particular, el tema del uso de psicofármacos durante la lactancia materna tras la lectura de un artículo recientemente publicado en una revista australiana respecto al uso de los efectos colaterales de fármacos sobre la prolactina, para modificar el aporte de leche materna: “Drugs affecting milk supply during lactation”¹.

Partimos de la premisa de que están más que establecidos a día de hoy los beneficios que tiene la lactancia materna tanto sobre la salud de la madre como sobre la salud del lactante. La producción de leche materna responde a una compleja interacción entre diferentes hormonas y neurotransmisores que se inicia ya durante el periodo de embarazo. Tras el parto, aumentan los niveles de prolactina. La prolactina se secreta por la hipófisis anterior en respuesta, entre otros, a la estimulación del pezón por el lactante. La dopamina es un inhibidor de la secreción de prolactina. De este modo, los fármacos que actúen sobre la dopamina, pueden afectar la secreción de prolactina y por lo tanto, la lactancia materna.

La percepción materna de producir un aporte insuficiente de leche para el lactante es, a día de hoy, la razón más común por la cual se llega a decidir suspender la lactancia materna². Si bien el mejor galactogogo es una lactancia materna a demanda frecuente y con técnica adecuada, se han estudiado múltiples intervenciones para tratar de aumentar el aporte de leche materna en los casos en los que éste resulta insuficiente, que incluyen: un mayor apoyo materno para favorecer la lactancia, medidas de extracción manual y mecánica de la leche, fármacos con efectos galactogogos y diversas plantas medicinales que puedan favorecer la producción de leche³.

Se entiende por fármaco galactogogo el medicamento que favorece la producción de leche materna. Los fármacos más comúnmente englobados como galactogogos son fármacos que por su efecto antagonista sobre los receptores D2 de dopamina inhiben el tono basal inhibidor que ejerce la dopamina sobre la prolactina, aumentando la liberación de prolactina. Si bien los psicofármacos son fármacos muy relacionados con la elevación de los niveles de prolactina a través de la inhibición dopaminérgica en la vía tuberoinfundibular, han sido la metoclopramida y la dromperidona los fármacos más habitualmente empleados, fuera de ficha técnica, para su efecto galactogogo. Aunque ninguno de estos dos fármacos está autorizado para su uso como estimulante de la lactancia materna. En la actualidad de hecho, no hay ningún fármaco aprobado para su uso como galactogogo durante la lactancia materna. Son escasos los ensayos clínicos aleatorizados que estudian la eficacia de estos fármacos para aumentar la producción de leche materna frente al placebo, con pequeñas muestras de pacientes y limitados a poblaciones especiales. Además, aunque los efectos adversos asociados a su uso como galactogogos se han publicado únicamente en estudios de casos y controles y no en ensayos clínicos controlados, no están exentos de ese riesgo.

Respecto a la metoclopramida (Primperan®), aunque no se han descrito efectos adversos sobre el lactante salvo leves molestias intestinales en una pequeña proporción de casos, se han publicado dosis relativas en el lactante de entre 4.7-14.3%¹ por lo cual existe un riesgo teórico asociado a su uso de efectos secundarios extrapiramidales tanto en la madre como en el lactante. En el caso de la dromperidona (Motilium®) se han descrito dosis relativas más bajas en el lactante con menor riesgo teórico de efectos adversos¹. No atraviesa la barrera hemato-encefálica por lo que a priori no supone un riesgo de efectos adversos extrapiramidales.  No obstante en el año 2004 la FDA publicó una alerta respecto al riesgo de arritmias cardiacas y muerte súbita asociadas a este fármaco, en respuesta a la importación ilegal del mismo a EEUU donde no estaba comercializado, para su uso por madres lactantes con el objetivo de aumentar la producción de leche materna. Aunque este riesgo se había descrito fundamentalmente para su uso intravenoso a dosis elevadas asociado a tratamientos quimioterápicos, se debe de considerar también en mujeres lactantes y potencialmente en el lactante.

Para finalizar, conviene recordar que no hay ningún trabajo  publicado en ninguna revista científica, que demuestre las propiedades pretendidamente galactogogas de plantas medicinales y que algunas de ellas pueden llegar a dar problemas sobre la madre o el lactante: la Alholva (Fenogreco, Trigonella foenum-graecum) puede ocasionar hipoglucemia, la Galega (Ruda Cabruna, Goat ́s rue) ha provocado al menos un caso de intoxicación y es desaconsejada por la Comisión E del Ministerio de Salud Alemán. Ni estos productos, ni ningún otro de fitoterapia, pueden ser aconsejados como galactogogos.

Es por lo tanto un tema más que controvertido el de introducir un fármaco (con riesgo de efectos adversos sobre la madre y el lactante) para aumentar la producción de leche materna  (que sería beneficioso para la madre y el lactante). En todo caso, conviene recordar que el uso de un fármaco para una indicación fuera de su ficha técnica requiere cumplir una serie de requisitos legales, los cuales vienen descritos en el RD 1015/2009: entre otros, el recabar el consentimiento informado por parte de la paciente y dejar constancia de ello en la historia clínica.

Bibliografía:

1.    Treasure M McGuire. Drugs affecting milk supply during lactation. Aust Prescr 2018;41:7-9. DOI: 10.18773/austprescr.2018.002.

2.    ABS 2003. Australian Bureau of Statistics. Breastfeeding in Australia. http:www.abs.gov.au/austats/abs@nfs/ (accessed 14 October 2003)

3.    Donovan TJ, Buchanan K. Medications for increasing milk supply in mothers expressing breastmilk for their preterm hospitalised infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD005544. DOI: 10.1002/14651858.CD005544.pub2.

Maider Prieto Etxebeste. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia