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martes, 20 de marzo de 2018

La frecuencia de los Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal parece más alta de lo que se consideraba.

A principios de diciembre1 resumimos en una entrada las consecuencias del uso de alcohol durante el embarazo y la lactancia. Hablábamos entonces del Síndrome Alcohólico Fetal, descrito por Jones y Smith en 1973, caracterizado principalmente por la combinación de una deficiencia en el crecimiento pre y/o postnatal, una agrupación de malformaciones faciales, y anomalías en SNC. Este cuadro asocia con frecuencia otras malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas y trastornos que afectan al área sensorial, al lenguaje, la conducta, el desarrollo y las capacidades cognitivas. Teniendo esto en cuenta, el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias de EEUU desarrolló en 1994 el concepto de Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal (TEAF) – Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) -, que engloba:
1.   los casos completos (FAS)
2.   los casos parciales de (pFAS),
3. los trastornos congénitos relacionados con el alcohol –Alcohol-Related Birth Defects (ARBD)– y
4.  los trastornos del neurodesarrollo relacionados con el alcohol –Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorders (ARND).

El patrón y severidad de las alteraciones dependerán de múltiples factores, entre ellos la cantidad, frecuencia y momento del alcohol consumido, y el estado metabólico y nutricional de la madre. La heterogeneidad en la presentación dificulta el diagnóstico afecta:
-          Desde la clínica, sobre la prevención y tratamientos para disminuir las secuelas.
-          Desde la perspectiva de salud pública, generando estimaciones incorrectas de incidencia y prevalencia y por tanto financiación inadecuada.
-          Desde la investigación, la clasificación incorrecta limita los contrastes significativos entre diferentes cuadros clínicos. 


Con intención de homogeneizar los criterios, el IOM desarrolló unas guías diagnósticas, que han sido recomendadas por la mayoría de los autores2. Otras guía de extendido uso es la desarrollada por Susan J. Astley3, de la Universidad del estado americano de Washington, en Seattle. Las herramientas diagnósticas, que incluyen software de análisis facial, son descritas extensamente en la Red para la Prevención y el Diagnóstico de TEAF4. Para una lectura de las dificultades para converger los distintos Sistemas Diagnósticos se sugiere la lectura de Coles y cols.5

El grupo de Svetlana Popova estudió en 20176 la prevalencia global de SAF en el mundo. Sólo del SAF, no del TEAF. De los casos más graves. Que se estiman alrededor del 10% de los totales de TEAF. Estimaron una prevalencia global de SAF del 14,6 por cada 10000 personas, una cifra anual de recién nacidos afectados de SAF en el mundo de 119000, considerando que aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas consumían alcohol durante el embarazo y que 1 de cada 67 de ellas daría a luz a un recién nacido con SAF. Destacaba la variabilidad geográfica de estas cifras: en Europa una cuarta parte de las mujeres consume alcohol durante el embarazo y la prevalencia de SAF es 2,6 veces la prevalencia global. También poblaciones específicas: indígenas, orfanatos, etc… verían muy aumentada esta prevalencia. Alertaban de que además se espera un aumento de estas cifras paralelo al aumento del número de mujeres consumidoras de alcohol y de la alta proporción de embarazos no deseados. Estos resultados orientan a que la prevalencia habitualmente estimada de TEAF,  alrededor del 1%, subestima el número real de casos, al no haber utilizado la mayoría de los estudios una búsqueda activa de los casos, sino una vigilancia pasiva o estudios de casos clínicos.



Prevalencia Global  de consumo de alcohol (cualquier cantidad) por mujeres embarazadas, año 2012. Fuente: The Lancet. Acceso libre.



Prevalencia Global (sobre 10000 personas) de SAF en la población general en el año 2012. Fuente: The Lancet. Acceso Libre.

En el reciente artículo publicado en JAMA7 que motiva la redacción de esta entrada, May y cols, exponen los resultados de un estudio en cuatro regiones distintas de EEUU: Montañas Rocosas, el Medio Oeste, el Sudeste, y una ciudad de la zona Pacífico Soduoeste. En cada región reclutaron estudiantes de primer grado a lo largo de dos años académicos, de colegios públicos y privados obteniendo 8 muestras independientes. Estudian cuatro dominios, teniendo en cuenta, con pequeñas modificaciones, las Guías del IOM2: Crecimiento, Dismorfias, Neurodesarrollo y Exposición prenatal, a través de entrevistas a las madres. Sus conclusiones son que una aproximación conservadora sitúa la prevalencia de los casos entre el 1% y el 5%, y una aproximación menos conservadora, entre el 3 y el 10% de los casos. El rango es muy amplio. Y los resultados no son fácilmente generalizables. Pero los métodos son más cuidadosos que investigaciones previas. Y lo que evidencian es que el TEAF no es un cuadro clínico poco frecuente, sino que probablemente muchos de los casos no son diagnosticados, por varios factores: exposición prenatal al alcohol desconocida o no confirmada, criterios diagnósticos superpuestos con otros trastornos del desarrollo y altas cifras de comorbilidad. Teniendo en cuanta la teórica capacidad de prevención que tendrían estos casos y las consecuencias que tiene para la salud de las personas afectas, que a lo largo de su vida necesitarán diversos apoyos por trastornos mentales, dificultades académicas y legales, etc., debería ser considerado un importante problema de Salud Pública.

Así, a la vista de estos resultados, el  grupo de Popova8 sugiere algunas medidas:

-       Prestar especial atención a mujeres jóvenes con atracones de alcohol, que puede conducir a sexo sin protección y embarazos no deseados
-  Realizar screenings rutinarios a mujeres en edad fértil desde los dispositivos de atención primaria y ginecología ya que el consumo previo al embarazo también resulta nocivo.
-   En quienes no se ha conocido con anterioridad el uso de alcohol, identificarlo desde el inicio del embarazo, ya que reducirá los efectos en el feto.
-      Prestar atención a familias con casos de de TEAF ya que en un asunto intergeneracional que tiende a repetirse.
-    Por último, reafirmarse en que NO HAY CANTIDAD, MOMENTO, O TIPO DE ALCOHOL SEGURO DURANTE EL EMBARAZO O CUANDO SE ESTÁ PLANIFICANDO.





Bibliografía
2.   Updated Clinical Guidelines for Diagnosing Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Hoyme HE, Kalberg WO, Elliott AJ, Blankenship J, Buckley D y cols. Pediatrics. 2016 Aug;138(2). Texto completo
3.   Validation of the fetal alcohol spectrum disorder (FASD) 4-Digit Diagnostic Code. Astley SJ. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2013;20(3):e416-67. Abstract.
5.   A Comparison Among 5 Methods for the Clinical Diagnosis of Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Coles CD, Gailey AR, Mulle JG, Kable JA, Lynch ME, Jones KL. Alcohol Clin Exp Res. 2016 May;40(5):1000-9. Abstract
6.   Estimation of national, regional, and global prevalence of alcohol use during pregnancy and fetal alcohol syndrome: a systematic review and meta-analysis. Popova S, Lange S, Probst C, Gmel G, Rehm J. Lancet Glob Health. 2017 Mar;5(3):e290-e299. Texto completo.
7.   Prevalence of Fetal Alcohol Spectrum Disorders in 4 US Communities. May PA, Chambers CD, Kalberg WO, Zellner J, Feldman H, Buckley D y cols. JAMA. 2018 Feb 6;319(5):474-482. Abstract
8.   Implications of Higher Than Expected Prevalence of Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Lange S, Rehm J, Popova S. JAMA. 2018 Feb 6;319(5):448-449. Abstract

Rodrigo Oraa Gil. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia.