Eutimizantes en el embarazo: Litio-2

Toxicidad perinatal y a largo plazo
La exposición fetal cerca del parto se asocia a hipotonía y cianosis, en una variante del llamado “floppy baby”, en la que también se describe atonía, hipotiroidismo, polihidramnios, toxicidad hepática, contracciones musculares, anomalías electrocardiográficas, hipotermia e inquietud^1,2, así como diabetes insípida nefrogénica³ y macrosomía⁴. El riesgo de que se presente el cuadro es mayor si se han alcanzado litemias superiores a 0,64 mEq/L, otro motivo para utilizar a lo largo del embarazo la dosis mínima que permita obtener concentraciones eficaces en sangre, así como para mantener especial precaución en torno al parto⁵. La bibliografía recoge muertes perinatales en bebés expuestos⁶, pero en términos generales las anomalías observadas no suelen tener graves consecuencias si se dispone de asistencia pediátrica especializada.

No se han encontrado secuelas a largo plazo tras exposición intraútero, desde un primer trabajo, hace ya 40 años del gran estudioso y divulgador del litio, Mogens Schou⁷, que siguió a 60 niños durante cinco años sin apreciar anomalías conductuales significativas en comparación con hermanos no expuestos. Un estudio posterior⁸ en 15 niños en edades entre los 3 y los 15 años no apreció efectos adversos de la exposición fetal sobre el crecimiento o el desarrollo neurológico, cognitivo o conductual. Aunque la casuística es reducida, los datos parecen tranquilizadores.

Clásicamente el litio ha estado contraindicado durante la Lactancia Materna (LM). La American Academy of Pediatrics lo clasifica en el grupo de fármacos asociados a efectos adversos sobre el lactante⁹. Históricamente se han descrito concentraciones elevadas del catión en leche materna y en plasma del lactante, así como efectos adversos sobre el lactante (letargo, hipotonía, hipotermia, cianosis y alteraciones EKG)¹⁰. No obstante, en estudios más recientes se han apreciado concentraciones más bajas en leche materna y en plasma del lactante, así como mejor tolerancia con menos efectos adversos sobre el lactante, por lo que se ha propuesto revisar las recomendaciones sobre el tratamiento con litio durante la LM¹¹. No se han descrito alteraciones en el neurodesarrollo tras exposición vía leche materna, pero los datos disponibles son escasos.

Posibles pautas

A la hora de formular recomendaciones hay que insistir de nuevo en el riesgo que entraña la supresión de eutimizantes para mujeres embarazadas con TAB. La retirada del litio con motivo del embarazo triplica el riesgo de episodios agudos puerperales¹², mientras que mantenerlo en la fase final de la gestación, después de la semana 36, reduce a la quinta parte las recidivas puerperales graves¹. Como se ha reseñado, los estudios de los últimos 25 años señalan que el riesgo malformativo, aunque existente, es muy inferior a lo clásicamente descrito. Una estrategia conservadora para combinar el beneficio para la madre y la protección al feto sería evitar el litio en el primer trimestre, y pasar a prescribirlo en el segundo y tercero^1,13. Sin embargo, esta recomendación puede carecer de sentido, ya que, por una parte, hasta el 50% de los embarazos no son planificados y, por otra, muchas mujeres no son conscientes de su gestación hasta pasado el primer trimestre¹⁴. Parece más realista mantener el litio en mujeres con antecedentes de TAB grave, a las que el tratamiento puede aportar estabilidad clínica con bajo riesgo para el bebé¹⁵. En mujeres con escasos episodios agudos previos y periodos de eutimia prolongados con embarazo planificado se podría reducir muy paulatinamente el litio, para reintroducirlo a partir del segundo trimestre con el fin de limitar el riesgo de descompensación puerperal. Si se opta por esta estrategia, la retirada deberá ser muy lenta y vigilando siempre un posible episodio agudo durante la retirada gradual, incluso en mujeres con periodos prolongados de eutimia¹⁶.

En lo que se refiere a la LM, sería así posible, tras valoración individualizada del cociente riesgo/beneficio, emplear litio en casos seleccionados y monoterapia: a dosis estables (menor dosis eficaz), en una madre con TAB clínicamente estabilizado, con conciencia de enfermedad, buen apoyo familiar, bien informada de ventajas y riesgos y que desea la LM. En cuanto al lactante, debería ser sano y a término. Sería necesario seguir las indicaciones de monitorización del lactante y contar con un pediatra que colabore en el seguimiento que se precise. Además, si se opta por compatibilizar el tratamiento con litio y la LM sería necesario monitorizar estrechamente al lactante (tono muscular, temblor o movimientos involuntarios, signos de deshidratación, dificultades de alimentación, cambios de peso), realizar analíticas periódicas en el lactante (recuento sanguíneo, litemia, función renal y función tiroidea) coherentes con la monitorización materna y tener especial precaución en situaciones que aumentan el riesgo de toxicidad (fiebre, diarrea, interacciones farmacológicas)¹¹.

Bibliografía

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Juan Medrano Albéniz. Psiquiatra. Comarca Ezkerraldea. Red de Salud Mental de Bizkaia.

Maider Prieto Etxebeste. Psiquiatra. Hospital de Zamudio. Red de Salud Mental de Bizkaia.