Eutimizantes en el embarazo: Litio-1

Aunque comercialmente huérfano y con estrecho margen terapéutico, el litio es aún el eutimizante de referencia y uno de los pocos productos que reducen el riesgo de suicidio¹. No es menor mérito que su poliédrica farmacodinamia haya servido para apoyar las sucesivas teorías que desde hace medio siglo intentan explicar la fisiopatología del TAB². Históricamente se le consideró teratogénico y se contraindicó en gestantes, pero en los últimos años se ha constatado un riesgo malformativo menor de lo sospechado que permitiría usarlo en casos concretos³, máxime considerando que otros eutimizantes tienen una teratogenia más amplia y grave, como se verá más adelante.

El litio difunde a través de la placenta, alcanzando concentraciones en sangre de cordón umbilical equivalentes a las de la sangre materna y mayores en líquido amniótico, dato este de implicaciones desconocidas⁴. En el embarazo aumenta significativamente la volemia y el aclaramiento de litio, requiriéndose dosis mayores para mantener litemias terapéuticas. En cambio, en torno al parto se reduce mucho el aclaramiento renal y por ello la litemia puede aumentar de forma brusca y significativa, exponiendo al feto a un mayor riesgo de complicaciones perinatales⁵. Finalmente, tras el parto disminuye mucho el volumen vascular⁶, y al reducirse el aclaramiento renal se requerirán dosis menores para obtener litemias eficaces y se podrá restablecer la pauta previa al embarazo. En el puerperio, el tratamiento es crucial, por el elevado riesgo de descompensación asociado, y si se emplea litio deberá valorarse lactancia materna (ver entrada posterior). Los cambios en la farmacocinética del litio y las actuaciones terapéuticas que imponen litio han sido objeto de un reciente artículo⁷ que ha sido comentado hace escasas fechas en este blog.

En lo que se refiere a la teratogenia del litio, las series analizadas en su momento, pequeñas y verosímilmente sesgadas por derivarse de la declaración voluntaria de complicaciones, sugerían que tras la exposición a litio durante el primer trimestre se producía era muy elevado el riesgo de malformaciones (en torno al 11%). Entre ellas, destacaban las cardiovasculares (8%) y muy particularmente, la Anomalía de Ebstein (AE) o distopia de la válvula tricúspide (2,5%)⁸. El curso y pronóstico de la AE puede llegar a ser letal, según su amplitud o la presencia de malformaciones asociadas (comunicación interauricular, estenosis valvular pulmonar, atresia pulmonar, arritmias)⁹.

En su momento algunos autores apuntaron que esta anomalía se daba en los niños expuestos al litio durante la organogénesis con una frecuencia 400 veces superior a la observada en la población general¹⁰, lo que sin duda contribuyó a que se evitase el uso del fármaco en mujeres embarazadas. Más adelante, se demostró que el riesgo de AE era menor¹¹, 10-20 veces superior al de la población general. Esta proporción es todavía muy desfavorable en términos relativos, pero en términos  absolutos hay que considerar que la incidencia de AE en la población general es del 0.005%, por lo que tras la exposición a litio en el primer trimestre oscilará entre el 0.05 y  el 0.01%¹². En otros términos, de cada 100 niños expuestos, más de 99 no la desarrollan¹³. Por lo tanto, esta baja incidencia hace que al plantearse el uso de litio en el embarazo pueda tener más peso la prevención de recurrencias agudas (que, como se indicó en una entrada previa, es elevadísima en ausencia de eutimizantes) que evitar las malformaciones derivadas del uso del litio.

Algunos estudios posteriores encontraron tasas de malformaciones generales similares a las del grupo control¹⁴, lo que hace que sea cuestionable la teratogeneidad del litio¹⁵. No obstante, se observó¹⁶ un mayor riesgo de aborto espontáneo y de anomalías cardiovasculares que sin alcanzar significación estadística implican relevancia clínica. Más recientemente, en el estudio más amplio publicado hasta la fecha¹⁷ la exposición al litio en la organogénesis se asoció un riesgo de malformaciones cardiacas menor al previamente informado, aunque dosis-dependiente, de modo que es tres veces mayor cuando se han empleado dosis  superiores a 900 mg/d, frente a la registrada a dosis  que no rebasan los 600 mg/d. Finalmente, otro estudio concluyó que la AE parece más relacionada con la enfermedad mental de la madre que con el uso de litio¹⁸.

Así pues, la exposición a litio durante la organogénesis se asocia a malformaciones cardiovasculares y AE, pero en menor medida que lo clásicamente aseverado. Dado que el TAB entraña riesgos para el feto y para la embarazada los estudios que profundicen en la cuestión deberán comparar los resultados de gestaciones en mujeres con TAB con y sin tratamiento con litio. Desde el punto de vista clínico, se recomienda realizar estudios ecográficos 2D y ecocardiografía fetal a las 16 semanas de gestación¹⁹, complementadas con revisiones ecocardiográficas a las 18-23 semanas⁵.

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Juan Medrano Albéniz. Psiquiatra. Comarca Ezkerraldea. Red de Salud Mental de Bizkaia.