Eutimizantes en el embarazo: Trastorno Bipolar y Embarazo.

El embarazo y en especial el puerperio son momentos críticos en la evolución del Trastorno Afectivo Bipolar (TAB)¹. En particular, el puerperio añade a un extremo de descompensación, el hecho de que muchas mujeres con TAB tuvieron durante este momento vital su primer episodio del trastorno². También se ha descrito un cambio de diagnóstico desde un trastorno depresivo previo a un TAB a raíz de un primer episodio (hipo)maniaco puerperal³.

El análisis clínico retrospectivo sugiere que la clásica psicosis postparto es una forma aguda y aparatosa de TAB que se relaciona con los abruptos cambios hormonales que suceden tras el nacimiento del bebé⁴. El cuadro de psicosis, afectación cognitiva y conducta desorganizada, junto con pérdida de insight, que puede tener graves consecuencias para la madre y su criatura, sería, por lo tanto, una forma de presentación del TAB y, como se apuntaba más arriba, en no pocas mujeres constituiría el primer episodio de la enfermedad.

En un reciente estudio, Kamperman y colaboradores⁵ pudieron diferenciar tres grupos de psicosis postparto con perfiles que denominan maniaco (con predominio de irritabilidad por encima del ánimo expansivo), depresivo y atípico. En su muestra, en la que no apreciaron síntomas de corte disociativo con la prominencia clásicamente descrita, el perfil depresivo era el más frecuente. Los autores señalan que este síndrome depresivos puerperal puede pasar desapercibido, lo que supone que podría quedar sin abordar y por lo tanto la posibilidad de que el cuadro se intensificara, aumentando el riesgo de infanticidio y suicidio, que son las complicaciones más graves de estos trastornos. El filicidio es relativamente alto en los cuadros depresivos psicóticos puerperales (Brockington apunta una tasa del 4.5 %), y es menos frecuente en episodios con sintomatología depresiva que no configuran una depresión franca (por debajo del 1 %), en los que a veces es accidental y se produce sin intención de acabar con la vida del bebé, y más por efecto de un cuidado deficiente⁶.

Frente a las dificultades que puede plantear reconocer la emergencia de un primer episodio puerperal, el hecho de que se conozca que una mujer embarazada o que desea tener un embarazo padezca un TAB, plantea, a la luz de los riesgos de episodio agudo y las complicaciones potenciales, la cuestión si es oportuno o no mantener o iniciar el tratamiento con eutimizantes en el embarazo o el postparto. Existen datos muy concluyentes en el sentido de que la supresión de estos fármacos con motivo de una gestación se asocia a un elevado riesgo de descompensación en forma de episodios agudos^7,8, cifrándose tasas de recurrencia de hasta en el 100%⁹. En todo caso, se ha confirmado que si no hay tratamiento profiláctico, la tendencia a la recidiva puerperal es hasta tres veces superior en comparación con pacientes con TAB que han recibido tratamiento eutimizante durante el embarazo, por lo que parece razonable mantenerlo en las pacientes con TAB que lo vienen tomando¹⁰.

El planteamiento de tratar a una mujer con TAB durante el embarazo suscita lógica e inevitablemente, la duda sobre si los fármacos utilizados pueden ser perjudiciales para la madre gestante y, en particular, para el embrión / feto. En este sentido, hay que señalar que el TAB se asocia a resultados desfavorables en el embarazo y parto aunque no hay uso de eutimizantes. Así, se han descrito complicaciones obstétricas, uso de drogas durante el embarazo y peor seguimiento del control prenatal¹¹, así como microcefalia, menor edad gestacional, prematuridad, Apgar bajo o mayor riesgo de ingreso en UCI neonatal¹². En consecuencia, en mujeres con TAB tratadas en el embarazo con eutimizantes no debería directamente atribuirse al fármaco todo evento adverso en el neonato. Y, complementariamente, los riesgos del medicamento para el feto han de contrapesarse con los que entraña la propia enfermedad para madre y feto y con el mayor riesgo de descompensación, especialmente puerperal, si no hay tratamiento preventivo. Otro factor a tener en cuenta es que en embarazos no planificados la supresión rápida de la medicación incrementa especialmente el riesgo de episodios agudos¹³.

Un último aspecto a considerar es de qué medicamentos hablamos cuando utilizamos el término eutimizante. En la literatura psicofarmacológica, e incluso en la jerga de los profesionales, es habitual referirse a un grupo de “reguladores del humor”, “estabilizadores del ánimo”, “timorreguladores”, o “eutimizantes” olvidando la disparidad química, farmacodinámica y clínica de sus integrantes, como demuestra un pormenorizado estudio¹⁴ que descartó un “efecto clase” unificador del grupo y que sugiere que al carro del concepto se han subido múltiples productos que buscan colonizar un nicho comercial atractivo. Un nicho que ha crecido en paralelo con el aumento del diagnóstico, bien porque antes no se reconocía suficientemente y se camuflaba bajo otras apariencias fenotípicas, bien porque la moda (y/o la presión de la industria) lo han popularizado hasta extender su concepto más allá de lo clínicamente razonable y asistencialmente útil para los pacientes. Para acotar y racionalizar el terreno, analizaremos en sucesivas entregas el uso en el embarazo y la lactancia de los fármacos más clásicamente identificados como eutimizantes: el litio y los tres anticonvulsivantes autorizados para su uso en el TAB: ácido valproico, carbamazepina y lamotrigina (LTG). Para ello nos apoyaremos en la amplia documentación existente sobre el litio, que se remonta a hace más de 40 años que ha sido recientemente reconsiderada. Y, en el caso de sus “compañeros” originariamente anticonvulsivantes, será de gran ayuda la amplia bibliografía sobre su empleo en mujeres epilépticas embarazadas.

Bibliografía

1.- Viguera AC, Tondo L, Koukopoulos AE, Reginaldi D, Lepri B, Baldessarini RJ. Episodes of mood disorders in 2,252 pregnancies and postpartum periods. Am J Psychiatry 2011; 168:1179-85 [Texto completo].

2.- Arnold LM. Gender differences in bipolar disorder. Psychiatr Clin North Am 2003; 26:595-620 [Abstract]

3.- Inglis AJ, Hippman CL, Carrion PB, Honer WG, Austin JC. Mania and depression in the perinatal period among women with a history of major depressive disorders. Arch Womens Ment Health 2014; 17: 137-43 [Texto completo]

4.- Sit D, Rothschild AJ, Wisner KL. A Review of Postpartum Psychosis. J Womens Health (Larchmt) 2006; 15: 352–368 [Texto completo]

5.- Kamperman AM, Veldman-Hoek MJ, Wesseloo R, Robertson Blackmore E, Bergink V. Phenotypical characteristics of postpartum psychosis: A clinical cohort study. Bipolar Disord 2017; 19: 450-457 [Abstract]

6.- Brockington  I. Suicide and filicide in postpartum psychosis. Arch Womens Ment Health 2017; 20: 63–69 [Texto completo].

7.- Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray A, Baldessarini RJ. Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. Am J Psychiatry 2000; 157:179-84 [Texto completo]

8.- Viguera AC, Whitfield T, Baldessarini RJ, Newport DJ, Stowe Z, Reminick A, et al. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood stabilizer discontinuation. Am J Psychiatry 2007; 164:1817-24 [Texto completo].

9.- Newport DJ, Stowe ZN, Viguera AC, Calamaras MR, Juric S, Knight B, et al. Lamotrigine in bipolar disorder: efficacy during pregnancy. Bipolar Disord 2008; 10:432-6 [Abstract].

10.- Wesseloo R, Kamperman AM, Munk-Olsen T, Pop VJM, Kushner SA, Bergink V. Risk of Postpartum Relapse in Bipolar Disorder and Postpartum Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Psychiatry. 2016; 173:117-27 [Texto completo].

11.- Nguyen TN, Faulkner D, Frayne JS, Allen S, Hauck YL, Rock D, et al. Obstetric and neonatal outcomes of pregnant women with severe mental illness at a specialist antenatal clinic. Med J Aust 2013; 199(3 Suppl): S26-9 [Abstract].

12.- Bodén R, Lundgren M, Brandt L, Reutfors J, Andersen M, Kieler H. Risks of adverse pregnancy and birth outcomes in women treated or not treated with mood stabilisers for bipolar disorder: population based cohort study. BMJ 2012; 345:e7085. doi:10.1136/bmj.e7085 [Texto completo]

13.- Jones I, Chandra PS, Dazzan P, Howard LM. Bipolar disorder, affective psychosis, and schizophrenia in pregnancy and the post-partum period. Lancet 2014; 384:1789-99 [Abstract]. 

14.- Fountoulakis KN, Gonda X, Vieta E, Rihmer Z. Class effect of pharmacotherapy in bipolar disorder: fact or misbelief? Ann Gen Psychiatry 2011; 10(1):8 [Texto completo]

Juan Medrano Albéniz. Psiquiatra. Comarca Ezkerraldea. Red de Salud Mental de Bizkaia.