Fumar y exponerse de forma
pasiva al humo son perjudiciales durante el embarazo y la lactancia. Se
consideran de los factores modificables más importantes del embarazo. En esta
entrada se describen de forma resumida las evidencias disponibles sobre estos
efectos y sobre cómo ayudar a evitarlo. Para
consultas más detalladas se puede consultar otra publicación de los autores1.
Se recomienda interrumpir el hábito cuando se planifique el embarazo. Si no, dejar
de fumar en cuanto se conoce el estado o al menos reducir el consumo lo máximo
posible. En el especial momento vital que supone el embarazo muchas mujeres son
capaces de interrumpir el hábito aunque hasta la mitad no lo consiguen y siguen
fumando. Es importante tener en cuenta que una buena parte de quienes han
dejado de fumar durante el embarazo lo retoman tras el parto.
CONSECUENCIAS
DE FUMAR DURANTE EL EMBARAZO.
El tabaco en sus distintas
presentaciones contiene multitud de productos químicos además de la nicotina.
Aunque algunos los cifran por los miles, al menos se han documentado cerca de
600 aditivos que alcanzan más del 10% del peso de cada cigarrillo y muchos de
ellos tienen actividad farmacológica2.
Nicotina y su principal
metabolito, cotinina, atraviesan la barrera hematoplacentaria y alcanzan mayor
concentración en el feto que en la madre. Con intención de resumir, se listan
algunas de las consecuencias documentadas:
CONSECUENCIAS
DE FUMAR DURANTE EL EMBARAZO
|
-
Enfermedad inflamatoria pélvica y
embarazo ectópico3.
|
-
Desprendimiento prematuro de
placenta4
|
- Ruptura precoz de las membranas y
pérdida de líquido amniótico4
|
-
Aborto. Aumenta el riesgo un 23%5
|
-
Partos prematuros, efecto dosis
respuesta, RR 1,5-2,56
|
- Reducción del peso de 200 gramos,
reversible si abandono temprano del hábito durante el embarazo7
|
-
Malformaciones8:
|
o
Hendiduras
labiales o palatinas
|
o
Gastrosquisis
|
o
Atresia
Anal
|
o
Defectos
cardiacos
|
o
Agenesia o
hipoplasia renal bilateral
|
o
Malformaciones
en dedos y extremidades
|
-
Alteraciones en el neurodesarrollo9
|
o
Menores
capacidades lingüísticas
|
o
Peor
rendimiento cognitivo
|
o
Dificultades
para la atención y la conducta
|
o
Mayor
propensión a desarrollar adicción a la nicotina en la edad adulta.
|
TRATAMIENTO
DE LOS TRASTORNOS POR USO DE TABACO DURANTE EL EMBARAZO.
La mitad de las mujeres fumadoras ya han dejado de fumar en la primera visita prenatal. Se recomienda identificar
lo antes posible a las mujeres que fuman preguntando sobre el hábito de fumar,
considerando no sólo los cigarrillos sino otros medios como el cigarrillo
electrónico y la shisa.
Factores
relacionados con la cesación10
|
|
AYUDA A
INTERRUMPIR
|
LO DIFICULTA
|
Menor adicción
a nicotina
|
Han
fumado en embarazos previos
|
Disponen de más
información
|
Otros fumadores en su círculo
|
Mayor
preocupación sobre consecuencias
|
Usan
alcohol u otras sustancias
|
Náuseas más
intensas
|
Fuman en el ambiente de trabajo
|
Aunque en grandes
fumadoras no ofrece una ayuda significativa, se recomienda en todos los casos
al menos consejo breve sobre cómo dejar de fumar. Algunas intervenciones
psicoterapéuticas incluyendo apoyo, incentivos, retroalimentación y
psicoeducación han mostrado eficacia para incrementar el número de mujeres que
dejan de fumar al final en el embarazo, reducir los nacimientos pretérminos y
la frecuencia de bajo peso. También métodos poco habituales en nuestro medio
como los incentivos económicos, aunque preocupa la duración del efecto.
Se recomienda ofrecer
farmacoterapia a las mujeres embarazadas que fuman más de 10 cigarrillos,
siguen fumando avanzado el embarazo o ya han intentado parar sin éxito. Existen tres estrategias que han evidenciado eficacia para ayudar a dejar de fumar: la Terapia
sustitutiva con nicotina (TSN), Bupropion y Vareniclina.
La TSN consigue alcanzar
niveles de nicotina más bajos que fumar y evitar multitud de químicos usando
otras vías de administración: parches, chicles, spray nasal, comprimidos,
inhaladores. Se ha descrito un incremento de las cifras de éxito en un 40%
aunque preocupa la baja adherencia, la limitada validez del efecto frente a
placebo y las escasas diferencias en las cifras de aborto, peso al nacer,
necesidad de cuidados anomalías congénitas o muerte neonatal11. Se
recomienda iniciar con la TSN con intención de dejar de fumar y no como terapia
sustitutiva a largo plazo y tener en consideración que los chicles permiten
mantener niveles de nicotina menores que los parches.
Bupropion atraviesa la
placenta. No se han observado un aumento de las malformaciones. Se ha observado
un aumento de abortos espontáneos durante el uso en el primer trimestre y se
recomienda esperar para su uso al segundo trimestre12. Se ha
asociado el uso de bupropion durante el embarazo con el diagnóstico posterior
de TDAH en la descendencia pero sin controlar la presencia de TDAH en los progenitores.
Existen escasos estudios de
Vareniclina en población embarazada. Un estudio europeo prospectivo
observacional reciente incluye 89 embarazos expuestos en el primer trimestre
sin observar teratogenia13. Se sigue a la espera la publicación de
los resultados de un potente estudio prospectivo poblacional financiado por la
farmacéutica comercializadora.
Así, pueden considerarse tratamientos
razonables de primera línea la TSN y el bupropion sin suficiente información
para decantarse por uno u otro14 aunque en menos de un tercio de las consultas
de embarazo se aborda la posibilidad de utilizar medicaciones; cuando se hace, se
prefiere TSN frente a bupropion en una proporción 2:1 y sólo un tercio de las
pacientes termina utilizándola15.
CONSCECUENCIAS
DE FUMAR DURANTE LA LACTANCIA Y TRATAMIENTO.
Uno de los hechos más
destacables es que hasta el 75% de las mujeres que han dejado de fumar durante
el embarazo lo han retomado en los 12 meses tras el parto. Parece que algunos
de los factores más implicados en estas recaídas son que la pareja o un
familiar cercano siga fumando, la intención inicial de dejar de fumar sólo
durante el embarazo, escasa auto-eficacia para la interrupción a largo plazo,
la intención de mantener lactancia natural o no y síntomas depresivos tras el
parto16.
La nicotina y sus
principales metabolitos pasan rápidamente a leche materna. La concentración
triplica la del plasma y se va incrementando según los cigarrillos fumados, ya
que la vida media está alargada. La transferencia al lactante es mayor si la
madre da el pecho durante la primera hora tras haber fumado. La inhalación
pasiva de humo también es fuente de nicotina, pero las cifras de cotinina en
orina son 5-10 veces mayor en hijos de madres fumadoras con lactancia natural.
También pasan otros compuestos como cadmio a leche materna y disminuye la
cantidad de yodo, por lo que se considera el uso de yodo suplementario.
La duración de la
lactancia en mujeres fumadoras es significativamente más corta por factores
sociales y por disminución de la producción de prolactina relacionada con la
nicotina.
Se listan las
consecuencias documentadas:
- CONSECUENCIAS DE FUMAR EN LA
LACTANCIA
|
-
Cólicos del infante
|
-
Infecciones respiratorias
|
-
Vómitos y menor ganancia de peso
|
-
Alteraciones en los estándares de
sueño y vigilia
|
-
Reducción de la oferta de yodo
|
-
Daños histopatológicos en hígado y
pulmones, daños oxidativos intracelulares, reducción de células β del
páncreas y reducción de la tolerancia a la glucosa17
|
-
Elevación del riesgo de muerte
súbita del lactante
|
A pesar de ello, la Asociación
Española de Pediatría18 aconseja mantener la lactancia materna
recomendando que no se fume delante del bebé, ni dentro de casa, que se fume
después de dar el pecho y que se evite el colecho, ya que la lactancia natural
protege de infecciones respiratorias y mejora el rendimiento cognitivo de los
hijos de mujeres.
TRATAMIENTOS
PARA DEJAR DE FUMAR DURANTE LA LACTANCIA
La TSN permite evitar las sustancias
dañinas diferentes a la nicotina presentes en el tabaco y que llegan a lactante
por la leche materna, o aspirando el humo. Las concentraciones de nicotina en leche
materna son menores usando parches de 7 y 14 mg frente a parches de 21 mg o una
media de 17 cigarrillos al día; estas dos últimas opciones alcanzan
concentraciones similares. Se recomiendan los parches de menor dosis y retirar
durante la noche. Los chicles provocan niveles variables según el número y se
recomienda usar los mínimos eficaces y esperar 2-3 horas para volver a amamantar.
Bupropion y sus
metabolitos pasan a leche materna en bajas cantidades exponiendo al lactante a
dosis muy pequeñas, alrededor de un 2% de la dosis materna ajustada por peso. No
hay estudios específicamente diseñados en mujeres que dan el pecho. Se ha
informado de casos aislados de convulsiones en lactantes relacionados con
bupropion19.
Un autor atribuye a
Vareniclina, por su similitud en efectos y estructura con nicotina, la
capacidad de interferir en el desarrollo normal del pulmón en el lactante20.
Al carecer de suficiente información, se recomiendan otros abordajes para el
tabaquismo durante la lactancia.
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