CONSECUENCIAS DEL USO DE OPIOIDES EN EL EMBARAZO Y RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS.

En esta entrada se ofrece una síntesis de las evidencias actuales acerca de las consecuencias que tienen los consumos de opioides durante el embarazo y de las opciones terapéuticas más recomendadas. Pretende ser una visión rápida que será completada con entradas que profundizarán en aspectos específicos o ampliada en otras publicaciones de los autores^1,2_.

Consumos de opioides.

De forma esquemática podemos identificar tres tipos de tomas posibles de opioides diferenciadas en las mujeres embarazadas:

1-      Sustancias ilícitas: heroína generalmente, mezclada con productos de corte. En este caso se añaden muchas veces complicaciones de los estilos de vida asociados: uso de otras sustancias, violencia, problemas de alojamiento y cuidados personales, enfermedades infecciosas…

2-      Tratamientos asistidos con medicación: metadona o buprenorfina.

3-      Analgésicos opioides. A este respecto tengamos en cuenta que en EEUU, donde se va acumulando información detallada sobre el aumento en los consumos de opioides a partir de prescripciones de analgésicos, se ve que la población más frecuentemente afectada son mujeres.

Consecuencias del uso durante el embarazo.

Los opioides que consumen las mujeres embarazadas llegan con facilidad al feto. No se ha demostrado que generen malformaciones. 

Existen evidencias de mayor riesgo de aborto, parto prematuro y bajo peso.  Se considera que el motivo principal es el estrés generado mediante los ciclos intoxicación/abstinencia y las condiciones de vida, como se representa en la imagen, adaptada de Young y Martin³. Durante los momentos de abstinencia se produce liberación de catecolaminas, él útero se contrae y se reduce el oxígeno disponible. En el líquido amniótico se ven elevados los niveles de noradrenalina y el feto se hiperactiva, generando mayor demanda de un oxígeno, que está menos disponible⁴.

Tras el parto, puede presentarse un Síndrome de Abstinencia Neonatal (SAN). El SAN causado por opioides se caracteriza por irritabilidad, alteraciones del sueño y del tono muscular, dificultades para la alimentación, vómitos,  estreñimiento y disfunción autonómica. Estos síntomas se presentan con mayor o menor frecuencia en intensidad según el tipo de opioide y momento del último consumo, uso de otros fármacos, alcohol o tabaco y factores de la madre y el neonato⁵. En el tratamiento del SAN se usan agonistas opioides en el 40-90% de los casos.

Tratamiento.

El tratamiento estándar de los trastornos por consumo de opioides se dirige a la complejidad de áreas vitales afectadas, precisando múltiples componentes siendo uno de ellos, importante, el uso de agonistas opioides: metadona o buprenorfina. Ayudan a evitar los síntomas de abstinencia y a disminuir los deseos de consumo, permitiendo un mayor aprovechamiento de los otros componentes del tratamiento. Interrumpir los ciclos intoxicación-abstinencia resulta especialmente interesante durante el embarazo porque parece estar detrás de las consecuencias para el feto.

Se ha recomendado metadona como agonista de elección de forma clásica, pero a medida que se ha acumulado información sobre buprenorfina se ha evidenciado que es otra opción con poco riesgo para el feto. En animales, a dosis más altas que en humanos, y sin significancia clínica se han asociado exencefalias al uso de metadona. También atribuible a metadona y con poca significación clínica, se ha descrito un desarrollo visual alterado, aunque parecen descartarse  alteraciones en desarrollo cognitivo, psicomotriz o de conducta. Estudios preclínicos de buprenorfina no mostraron malformaciones y en neonatos no se ha visto teratogenia. En la tabla 1 se exponen algunas diferencias pero lo que más marca es el inicio: buprenorfina precisa para su inducción clínica una situación de abstinencia al ser un agonista parcial, con lo que resulta más fácil usar metadona si la mujer embarazada no seguía ya un tratamiento, en cuyo caso es práctica habitual continuar con el que ya se usaba.

Metadona	Buprenorfina
Mayor retención en tratamientos	Menos nacimientos prematuros
	Mayor peso al nacimiento
	Mayor circunferencia cefálica
	SAN menos frecuentes e intensos
Algunas diferencias en resultados6,7

Deben tenerse en cuento los cambios farmacocinéticos que se producen durante el embarazo, por el aumento del peso, del volumen intravascular y de la aclaración renal, sobre todo durante el segundo y tercer trimestre. Habrá que ajustar las dosis y la frecuencia de administración de metadona: la vida media disminuye hasta 6-8 horas, por lo que puede ser necesario distribuir la dosis en 2 o 3 tomas al día. La dosis es variable, se ajusta según clínica y se desaconseja que sean bajas buscando menor exposición del feto, ya que puede aumentar los episodios de abstinencia y de craving en las madres, dificultando una buena evolución. Además no se ha apreciado diferencia en la severidad y/o duración del SAN entre dosis de 40, 60 y 80 mg de metadona al final del embarazo. Se recomienda considerar el posible incremento del intervalo QT causado por metadona^8,9. También se han descrito incrementos en la dosis necesaria de buprenorfina y ocasiones en que es preciso distribuir la dosis en 2 tomas al día. Respecto a la naloxona presente en la  preparación comercial disponible, no se detecta en la sangre tras uso oral y en niveles muy bajos tras uso sublingual, lo que hace esperar un paso muy escaso al feto y estudios animales no han mostrado teratogenia. Con lo cual, aunque se recomienda preferentemente el uso de buprenorfina aislada,  si está disponible, no resulta un freno para su uso en la clínica habitual¹⁰.

Algunos autores proponen que naltrexona puede ser útil en un pequeño subgrupo de mujeres especialmente motivadas¹¹, pero puede provocar abstinencia, genera mayor vulnerabilidad para las recaídas y dificulta el tratamiento analgésico por el bloqueo de medicación opioide. Esperamos realizar una entrada detallada sobre las evidencias acumuladas en contra de las estrategias de desintoxicación y a favor del uso de agonistas.

Consecuencias del uso durante la lactancia.

De forma análoga a cómo durante el embarazo los opioides no han mostrado teratogenia, también morfina se ha mostrado generalmente segura en mujeres que dan el pecho. Heroína se transforma lentamente en morfina, pero habitualmente no va sola sino que está adulterada con otras sustancias.

La recomendación general es mantener la lactancia materna y usar agonistas opioides, salvo que comorbilidades como el VIH o estilos de vida la desaconsejen. Se recomienda usar las dosis terapéuticas habituales de Metadona, no dosis bajas, como se recomendó durante años: los lactantes ya han sido expuestos en el embarazo, las concentraciones en leche materna son bajas y aunque en general la dosis que reciben los lactantes vía leche materna no es suficiente, ayuda a modular la intensidad del SAN¹³. Buprenorfina se considera un tratamiento seguro porque las concentraciones que pasan a la leche materna son escasas y no parecen tener consecuencias en el desarrollo de los lactantes¹⁴. Y la biodisponibilidad de naloxona, presente en la presentación comercial en España, es mínima y no se considera una razón para interrumpir la lactancia. Tampoco sería motivo para interrumpir la lactancia el uso de Naltrexona aunque no es una estrategia terapéutica habitual porque pasa escasamente a leche materna y los lactantes no muestran afectación¹⁵.

Conclusiones

Los opioides generan daños si se usan durante el embarazo mediante los ciclos de intoxicación/abstinencia y las condiciones de vida asociadas. Así que de la misma manera que en otras situaciones clínicas es importante actuar sobre todos los aspectos vitales afectados y los agonistas opioides son un apoyo seguro que permite aumentar las posibilidades de recuperación, evitando en este caso daños en el feto y el lactante. Otras opciones como la desintoxicación y el tratamiento con Naltrexona son utilizadas en algunos casos, pero se desaconsejan en términos generales.

Referencias

1.       Zardoya MJ, Medrano J, Pacheco L (Directores). Uso de psicofármacos durante el embarazo y la lactancia. 2ª ed. Vitoria-Gazteiz (Álava): Osakidetza. 2016. El PDF del texto puede solicitarse gratuitamente a la siguiente dirección: coordinación@osakidetza.eus

2.       Oraa R, Prieto M, Zardoya MJ, Uriarte J, Malo P, Medrano J, Pacheco L. Manejo de psicofármacos en los trastornos por uso de sustancias durante el embarazo y la lactancia. Psiquiatría Biológica. 2017;24: 113-117. Abstract

3.       Young JL, Martin PR. Treatment of opioid dependence in the setting of pregnancy. Psychiatr Clin North Am. 2012;35:441–60. Abstract

4.       McCarthy JJ, Leamon MH, Finnegan LP, Fassbender C. Opioid dependence and pregnancy: Minimizing stress on the fetal brain. Am J Obstet Gynecol. 2017;216:226–31. Abstract

5.       Desai RJ, Huybrechts KF, Hernandez-Diaz S, Mogun H, Patorno E, Kaltenbach K, et al. Exposure to prescription opioid analgesics in utero and risk of neonatal abstinence syndrome: Population based cohort study. BMJ. 2015;350:h2102. Texto completo.

6.       Zedler BK, Mann AL, Kim MM, Amick HR, Joyce AR, Murrelle EL, et al. Buprenorphine compared with methadone to treat pregnant women with opioid use disorder: A systematic review and meta-analysis of safety in the mother, fetus and child. Addiction. 2016;111:2115–28. Texto completo.

7.       Minozzi S, Amato L, Bellisario C, Ferri M, Davoli M. Maintenance agonist treatments for opiate-dependent pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. Texto completo.

8.       Mozurkewich EL, Rayburn WF. Buprenorphine and methadone for opioid addiction during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2014;41:241–53. Abstract

9.       Berghella V, Lim PJ, Hill MK, Cherpes J, Chennat J, Kaltenbach K. Maternal methadone dose and neonatal withdrawal. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:312–7. Abstract.

10.   Wiegand SL, Stringer EM, Stuebe AM, Jones H, Seashore C, Thorp J. Buprenorphine and naloxone compared with methadone treatment in pregnancy. Obstet Gynecol. 2015;125:363–8. Abstract.

11.   Jones HE, Chisolm MS, Jansson LM, Terplan M. Naltrexone in the treatment of opioid-dependent pregnant women: The case for a considered and measured approach to research. Addiction. 2013;108:233–47. Abstract.

12.   Reece-Stremtan S, Marinelli KA, and The Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #21: Guidelines for breastfeeding and substance use or substance use disorder, revised 2015. Breastfeed Med. 2015;10:135–41. Texto completo.

13.    Ilett KF, Hackett LP, Gower S, Doherty DA, Hamilton D, Bartu AE. Estimated dose exposure of the neonate to buprenorphine and its metabolite norbuprenorphine via breastmilk during maternal buprenorphine substitution treatment. Breastfeed Med. 2012;7:269–74. Abstract.

14.    Chan CF, Page-Sharp M, Kristensen JH, O’Neil G, Ilett KF. Transfer of naltrexone and its metabolite 6,beta-naltrexol into human milk. J Hum Lact. 2004;20: 6–322. Abstract.

Rodrigo Oraa Gil. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia.