Resultados gestacionales adversos tras la exposición a medicamentos para el TDAH durante el embarazo

Traemos a colación un nuevo trabajo de Chittaranjan Andrade¹, que complementa a otro previo que ya comentamos en el blog². Al igual que el primero, apareció en la columna que el premio IgNoble de Salud Pública 2001 publica regularmente en el Journal of Clinical Psychiatry sobre Psicofarmacología Clínica y Práctica y que no nos cansaremos de recomendar.

Tras haber examinado el riesgo de malformaciones con medicamentos para el TDAH, Andrade revisa en esta ocasión la escasa bibliografía sobre los efectos deletéreos de estos fármacos.

El más amplio se debe a Cohen y colaboradores y comparó a 5299 mujeres expuestas a estos productos en monoterapia durante el embarazo, con 1.461.493 controles no expuestas. De las mujeres que tomaron medicación, 3.331 recibieron una anfetamina, 1.515, metilfenidato y 453, atomoxetina. El artículo considera por separado las mujeres con exposición precoz, en las que se observó que las anfetaminas se asociaban con un riesgo aumentado de preeclampsia, desprendimiento de placenta y parto pretérmino, mientras que el metilfenidato se asociaba con riesgo de preeclampsia y baja talla en relación con la edad gestacional. Ajustando el análisis a diversas variables potencialmente confusionantes, las anfetaminas solo se asociaban a un mayor riesgo de preeclampsia, y el metilfenidato no se asociaba a ningún resultado adverso.  Por su parte, la atomoxetina no se relacionó con ningún resultado desfavorable en ninguno de los dos análisis. Los autores también pudieron comparar las mujeres que mantuvieron el tratamiento a lo largo de toda la gestación (N: 1.319) y por tanto tuvieron exposición a los fármacos en fases avanzadas de la gestación, con las que solo estuvieron expuestas al principio del embarazo y suspendieron después el tratamiento (N: 3.527). En un análisis no ajustado a las variables confusionantes, la exposición a psicoestimulantes en gases tardías del embarazo se asociaba a baja talla para edad gestacional y a parto pretérmino. Cuando el análisis se ajustaba a las variables potencialmente confusionantes, solo se observaba la asociación con parto pretérmino.

Metilfenidato

Andrade recoge otro estudio, de Haervig y colaboradores³, que identificó 480 embarazos con exposición a metilfenidato, atomoxetina o moldafinilo. Frente a 1.054.014 controles, el uso de psicoestimulantes se asoció a interrupción del embarazo a petición de la gestante o por indicación médica, y a aborto espontáneo.

Atomoxetina

Otro estudio que comenta Andrade es el de Bro y colaboradores⁴, en el que sobre un total de 989.932 embarazos hubo 186 exposiciones a metilfenidato y a atomoxetina y 275 mujeres diagnosticadas de TDAH que no tomaron medicación durante la gestación. Ambos grupos tuvieron un riesgo prácticamente idéntico de aborto espontáneo. Hubo una asociación con parto pretérmino en embarazos de mujeres no tratadas. La exposición a fármacos se asoció con Apgar > 10. Finalmente, los dos grupos no difirieron en cuanto a peso al nacer, edad gestacional, baja talla en relación con la edad gestacional y bajo peso al nacer.

También recoge Andrade un trabajo de Diav-Citrin y colaboradores que ya comentó en su revisión sobre malformaciones asociadas a psicoestimulantes y que se nutre de datos de servicios de teratología de cuatro países (Israel, Alemania, Reino Unido y Canadá). La exposición a metilfenidato se asoció con terminación electiva del embarazo, aborto espontáneo y complicaciones perinatales (la más frecuente, ictericia), que no fueron menores en las mujeres que suspendieron el producto, por lo que parece que no estaban relacionadas con la exposición a metilfenidato.

Andrade se extiende en consideraciones metodológicas sobre la significación de los resultados descritos, en particular, los del estudio de Cohen. También plantea que estos autores sugieren que la asociación a preeclampsia podría asociarse por efecto vasoconstrictor de los psicoestimulantes. Sin embargo, plantea nuestro autor, es chocante que no se observara esta complicación en el grupo de pacientes expuestas a atomoxetina, un producto noradrenérgico, ante lo cual solo podría sugerirse como posible explicación el bajo número de casos con exposición a este fármaco que fue posible analizar.

Como conclusión Andrade señala que a la luz de los estudios disponibles, todos observacionales, no puede afirmarse que los psicoestimulantes sean responsables de ningún resultado gestacional adverso, ya que los estudios de esta naturaleza no pueden determinar la causalidad en las relaciones estadísticamente significativas. En todo caso, los datos disponibles sugieren que en particular las anfetaminas podrían asociarse a un mayor riesgo de preeclampsia y otros resultados adversos, pero el riesgo absoluto, señala nuestro autor, es pequeño y el número de casos que habría que tratar para observar estas consecuencias desfavorables  se sitúa entre 60 y 500. Como conclusión, las mujeres con TDAH deberían sopesar los beneficios del tratamiento farmacológico frente a los riesgos potenciales del mismo cuando consideren las opciones posibles en el embarazo.

 Chittaranjan Andrade

Bibliografía

1. Andrade C. Adverse Gestational Outcomes Associated With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medication Exposure During Pregnancy. J Clin Psychiatry 2018; 79. pii: 18f12136. doi: 10.4088/JCP.18f12136 [Texto completo].

2.- Andrade C. Risk of Major Congenital Malformations Associated With the Use of Methylphenidate or Amphetamines in Pregnancy. J Clin Psychiatry 2018; 79. pii: 18f12108. doi: 10.4088/JCP.18f12108 [Texto completo]

3.- Haervig KB, Mortensen LH, Hansen AV, Strandberg-Larsen K. Use of ADHD medication during pregnancy from 1999 to 2010: a Danish register-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014; 23: 526-33. doi: 10.1002/pds.3600 [Abstract]

4.- Bro SP, Kjaersgaard MI, Parner ET, Sørensen MJ, Olsen J, Bech BH, et al. Adverse pregnancy outcomes after exposure to methylphenidate or atomoxetine during pregnancy. Clin Epidemiol 2015; 7:139-47. doi: 10.2147/CLEP.S72906 [Texto completo]

5.- Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Wajnberg R, Borisch C, Beck E, et al. Methylphenidate in Pregnancy: A Multicenter, Prospective, Comparative, Observational Study. J Clin Psychiatry 2016; 77: 1176-1181. doi: 10.4088/JCP.15m10083 [Abstract].

Juan Medrano Albéniz. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia.